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医疗与保险服务指南
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来源:1  浏览次数:945  发布日期:2014/6/3  【字号:

 

1.湖南省基本医疗保险的相关政策规定摘录

基本医疗保险是一种由政府制定、用人单位和职工共同参加的社会保险,是社会保障体系的重要组成部分。按国家政策规定,教职工年度内住院发生的各种医疗费用,在统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下部分,由基本医疗保险统筹基金承担大部分。      

根据国家和湖南省的有关规定,教职工住院治疗的医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后根据现行规定由基本医疗统筹基金支付住院医疗费用:

一、全自费项目

基本医疗保险药品目录,诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录,即“三个目录”规定外的费用,如超标床位费,全自费药品和诊疗项目费等;

二、部分自费项目

属于三个目录内,但需自付的费用,如乙类药品和特检,特治项目个人需按比例先部分自付的费用;

三、年度内住院起付线

起付线是根据国务院国发【199844号文件规定制定的起付标准,原则上控制在社会年平均工资的10%,省直基本医疗保险起付线是参照1999年社会平均工资制定的,考虑个人负担,一直未上调。起付线不是医保经办机构额外收取的管理费用,而是实际发生医疗费用的一部分,是医疗保险统筹基金介入支付的起点,该起点以上的费用,医保统筹基金开始按政策支付,该起点以下的费用是要由个人自付的)。

目前,湖南省省直基本医疗保险起付线标准为:三级医院900元、二级医院600元、一级医院300元。

教职工住院扣除上述不列入统筹支付费用后,根据费用金额大小,基本医疗保险实行分段按比例支付。有关规定如下:

省本级基本医疗保险自付比例表

 人员分类

费用分段

(元)

三级医院

二级医院

一级医院

自付

自付

自付

在职

0-10000

12%

9%

5%

10000-160000

8%

5%

4%

注:退休人员各段自付比例均为在职人员的60%

2.湖南师大教职工(含退休教职工)住院医疗服务指南

   1)住院须知

除急诊外,教职工必须在湖南省定点医疗机构接受住院医疗服务,办理住院时,应提供身份证,交所住医院审验,若医院发现人、证不符时,将拒绝纳入医保结算,同时将报告湖南省医疗保险管理局和学校,学校将按政策进行处理。

   2)出院须知

    教职工在符合出院条件时,所住的医院应及时为您办理出院手续。出院时院方应在您的《诊疗手册》上详细记录住院治疗情况,您可要求带与疾病治疗有关的药品(限口服药,不得带检查和治疗项目出院),其中急性病不得超过7天量,慢性病不得超过15天量,品种不得超过4个;您也有权向医院索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料(包括疾病诊断证明、住院医疗费用发票、住院费用清单、住院费用明细表等)。同时提醒您注意,如住院前72小时内,在同一医院急诊室因急诊抢救发生了费用,出院前需报该院医保科审核后纳入住院费用一并结算。

 3)住院期间须知

    ①就诊医院不能要求您到门诊或另设自付帐号缴费;更不得以医疗费用指标控制为由,在您未达出院标准时催赶出院或自费住院。

    ②医院在您住院治疗期间,您有权要求医院尽可能使用“目录内”的药品和诊疗项目。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施时,医生应逐项填写《长沙城区医疗保险病人自费项目同意书》,在执行前向您或家属解释清楚,并请您或家属签字确认后方能使用(术中及抢救除外)。

    ③特需服务或特殊项目是指超出了基本医疗保险政策规定的支付范围,属于基金不予于支付的特需医疗服务项目或高消费、享受型消费项目、营养滋补保健药品,如每天床位费超过60元的费用、内置材料超限额的费用等,医疗保险一律不予支付。凡要求超标准提供医疗服务的参保职工,签字承诺超标准费用完全由个人承担,医保部门可不纳入医疗费用控制指标。由于目前特需服务或特殊项目在临床上有滥用趋势,是病人个人医疗费用负担过重的主要原因,为了保障您的切身利益,请您慎重选择。

    ④住院期间,您要仔细核对每日清单是否与实际发生项目在时间、数量、价格上相吻合,是否有多记、多收费的情况,检查化验是否有报告结果。若发现有不符之处,您可向就诊医院查询或进行投诉。

    ⑤若在治疗过程中发生涉及医保基金支付医疗纠纷或医疗事故时,请您督促院方及时通知湖南省医疗保险管理局。

   4)意外伤害住院治疗须知

    凡因年迈行动不便、因病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害人员,其中符合住院条件需住院的教职工(含退休教职工)必须如实填写《省直参保人员意外伤害审批表》并由学校保卫处盖章认可,其住院医疗费用经医院医保科审核同意后按规定纳入医保支付。

   5)特殊病种治疗须知

    根据湖南省规定,特殊病种门诊补助待遇享受人员,在住院当月不能享受特殊病种门诊补助;慢性病可在出院时带≤4个品种、不超过15天量的药品;肾移植术后、尿毒症患者可根据情况,在报请湖南省医疗保险管理局审核同意后可做适当调整。

   6)医疗投诉须知

    教职工在住院治疗过程中,如发生下列情况:

①以次均费用控制指标为由催赶患者出院或药品患者自费住院;

②医疗机构不按规定提供每日清单或自付项目执行前不履行签字确认手续;

③要求您到门诊或另设自付帐号或者持供货公司发票直接缴费;

④医疗费用信息与实际不符;

⑤医院其它违规情况。

您可依次按以下途径解决:

一与主管医生,护士长,科主任沟通;

二报告该医院医保科;

三向湖南省医疗保险管理局投诉:

投诉时请说明详细情况,特别是上述第①项,请告诉医护人员姓名,所说的原话/时间/地点/证明人等。湖南省医疗保险管理局一旦正式受理,必进入严查及处理程序,一经查实,湖南省医疗保险管理局将根据医疗服务协议规定进行处理,情节严重的终止服务协议。投诉电话:请在上班时间拨打咨询电话0731-84900253

   7)“次均医疗费用”控制指标须知

   “次均医疗费用”是定点医院协议年度内所有住院病人的平均费用指标。该指标是医保经办机构与定点医院根据医保政策及相关情况协商签订的,是一个宏观控制指标,主要起宏观调控作用,并非针对某个具体患者设置的住院费用限制。患者是否可以出院,医疗机构判断的唯一标准是患者病情,而不是医疗费用的多少,更不能因为医院费用超过次均控制指标而催赶患者出院。因此,凡因病情需要必须继续住院治疗的,医院均应无条件予以诊治,坚持做到应治尽治。

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